编号：

重庆市急救医疗救助基金会受理日期：

重庆市急救医疗救助基金

申请表

申请人：            

申请日期：            

协助申请医院：            

申请医院联系人及电话：

重庆市急救医疗救助基金会制

填  表  说  明

1、        本申请表只限于符合《重庆市急救医疗救助基金会管理办法》第八条规定的基金会救助对象使用。

2、        本表由实施救治的医疗机构协助病人或其直系亲属填写，病人或其直系亲属不能填写的，由实施救治的医疗机构代替填写。

3、        本表用钢笔填写，要求内容真实、字迹清楚；如发现填写内容或附送资料有弄虚作假现象，将按照《重庆市急救医疗救助基金会管理办法实施细则》第二十四条规定严肃处理并追究单位和个人的法律责任。

4、        本表填写后，由实施救治的医疗机构将相关材料包括：病人身份证明、直系亲属身份证明（如直系亲属代替申请者）、医疗机构病历、诊断证明、无经济支付能力证明等，一式一份，报重庆市急救医疗救助基金会办公室。本表所指的医疗机构为：本市内经过医院分级管理评审达到一级乙等的医院和经卫生行政部门规划政府审批同意的二级医院及其以上医院。

重庆市急救医疗救助资金申请表

申请人 姓名		性别		籍贯			相片
出生 年月		申请金额数
身份证 号码				联系电话
贫困证件名称、编号				发证机关
户籍 地址				邮编
现住址				邮编
职业				工作单位
代理人 姓名		性别		年龄		职业
与申请人关系				身份证 号码
意外事件（事故）证明或现场目击者证明材料
证明人及身份证号： 工作单位（住址）： 日　期：
申请救助理由：           申请人签名：                                        日　期：

患   者   抢   救   经   过	抢救经过（摘要）：                         诊断：   科　室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　科室负责人： 诊治医师：             　　　　　　　　　　　日　期：
费   用   情   况	抢救费用：   药费：                                检查费：   手术费：                              治疗费：   其他费用：                                                                                                              费用合计：   财务负责人： 日　期：
抢 救 医 疗 单 位 意 见	医务科负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章：   院长：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

专 家 组 审 核 意 见	专家组成员签名：     日　期：
基金会办公室初审意见及建议	经办人：                                　　　日　期：
重庆市急救医疗救助基金理事会审批意见	基金会盖章：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　日　期：